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Unis comme à bord

ADHÉSION A L'AMICALE

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NOM & Prénom :
..........................................................................................................................................................................

Date & lieu de naissance :
......................................................................................................................................................

Profession :
....................................................................................................................................................................................

Situation de famille :
.................................................................. Nombre d’enfants : .........................

Prénom du conjoint :
.............................................................................

Date & lieu de naissance du conjoint :
.............................................................................................................................

Adresse :
..........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Code Postal :
............................................. Ville : .....................................................................................................................

depuis quelle date :
..............................................................

N° de téléphone (domicile & portable) :
..........................................................................................................................

E-mail :
..................................................................................... @. .................................................................................................

EMPLOI DANS LA MARINE (ou les armées) :
.................................................................................................................

Grade :
............................................................ Spécialité : .....................................................................................................

Matricule :
................................................................................................................................

RESSORTISSANT DE L’ONAC

Carte ancien combattant ou TRN n° :
................................................................................................................................

Délivrée le :
.................................................. Par : .....................................................................................................................

Mutilé de guerre (ou hors guerre) :
.....................................................................................................................................

DÉCORATIONS CIVILES ET MILITAIRES :
........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................


SERVICES RENDUS A D’AUTRES ASSOCIATIONS :
....................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

BREF RÉSUMÉ DE CARRIÈRE :
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

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A
............................................................................... le : ...........................................................


Signature de l’intéressé : ..............................................................................

Joindre à ce bulletin un chèque postal ou bancaire de 16 € à l’ordre de l’AMMAC DU FUMÉLOIS et envoyer le tout à l’adresse suivante :

Monsieur Robert GABARRE
Secrétaire de l’AMMAC du Fumélois
140 Rue Sabine Sicaud
47500 FUMEL

Vous recevrez une carte de membre avec le timbre de l’année.

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07/02/2016